После исключения 760 тысяч человек из планов ACA администрация Трампа частично восстанавливает участников. Антифродовые меры касаются людей в штатах, которые используют Healthcare.gov для покупки страхования по Закону о доступном медицинском обслуживании. Не все из 760 000 отчисленных являются «фантомами», как утверждало правительство.
В конце прошлого месяца администрация Трампа объявила, что исключила 760 000 человек из реестра Закона о доступном медицинском обслуживании, заявив о мошенничестве и неправильных регистрациях и превознося возможную экономию для налогоплательщиков в миллиарды долларов. Слушайте подкаст NPR Politics для ежедневного анализа главных новостей из Вашингтона.
Не все из тех, кого отчислили, были зачислены мошеннически, выяснила KFF Health News. Источники в страховой отрасли сообщили, что Центры по контролю и Medicare & Medicaid Services восстановили небольшое число людей, чье покрытие не следовало отменять. В будущем могут последовать и другие восстановления, если застрахованные обнаружат, что остались без покрытия, когда попытаются им воспользоваться.
Тем не менее, сторонники, такие как Брайан Блейз из Paragon Health Institute, который предоставил многие спорные выводы, используемые сторонниками массового мошенничества в ACA, говорят, что эта зачистка была давно назревшей. Другие специалисты по политике ставят под сомнение, сколько законных потребителей попали в эту сеть, возможно, потому что не открыли письмо от своего страховщика или не ответили на телефонный звонок.
Администрация Трампа исключает 760 000 американцев из покрытия ACA, ссылаясь на мошенничество
Вопросы продолжают циркулировать, хотя вторая фаза антифродовой операции уже проводится. Дополнительно проверяется 419 000 регистраций. Страховщики должны сообщить CMS, сколько из этих застрахованных не отвечают на попытки связи «примерно к середине-концу ноября, после промежуточных выборов», сказал Дэвид Мерритт, старший вице-президент по внешним связям в Ассоциации Blue Cross Blue Shield.
Он подтвердил, что некоторые члены BCBS находятся среди тех, кого восстановили. Он также сказал, что у CMS есть ускоренный процесс рассмотрения для тех, кто обнаружит, что их незаконно отчислили.
В целом же администрация предоставляет мало деталей об отменах, например, насколько интенсивно велась связь с теми, на кого она нацелилась, сколько времени занимает восстановление после обнаружения неправильной отмены покрытия и сколько таких отмен было отменено.
«Возможно, некоторые из этих регистраций действительно были неавторизованными, но столь же возможно, что люди затерялись в суете и у них было действительное оформление. Без дополнительной информации почти невозможно судить», — сказала Кейти Кит, директор Центра здравоохранительной политики и права при юридическом факультете Джорджтауна. «То, что они не очень прозрачны, тоже много говорит», — добавила она об администрации.
Сокращение регистраций является частью более широкой республиканской стратегии сосредоточиться на мошенничестве в государственных программах, включая Medicaid и хосписную помощь, что, согласно опросам, резонирует с избирателями Республиканской партии.
На пресс-конференции 14 октября министр здравоохранения и социальных служб Роберт Ф. Кеннеди-младший и администратор CMS Мехмет Оз похвалили удаление в этом году субсидий примерно у 189 000 участников ACA с дублирующим покрытием по Medicare, Medicaid или программе детского страхования CHIP, ссылаясь не на мошенничество, а на неспособность выявить параллельные регистрации или продолжающееся покрытие для умерших людей. Они приписали это усилию, начатому в прошлом году администрацией Трампа, по восстановлению более частых сопоставлений данных, чем это делалось при предыдущей администрации.
Неавторизованные регистрации через недобросовестных страховых агентов
Неавторизованные регистрации через недобросовестных страховых агентов, стремящихся получить комиссионные, и другие потенциальные нарушения в рынке ACA — например, указание заявителями неверной оценки дохода — являются предметом озабоченности в течение нескольких лет, при этом ведутся дебаты о масштабе проблемы.
Тем не менее политический эффект этого шага остается неопределенным. Затраты на здравоохранение находятся в числе главных забот избирателей наряду с ценами на бензин. Скорее всего, многие исключенные из ACA живут в «красных» штатах, таких как Техас, Флорида, Луизиана и Миссисипи. В этих регионах наблюдался быстрый рост регистрации в ACA с 2020 по 2025 год, отчасти за счет ныне истекших расширенных субсидий, введенных во время президентства Джо Байдена. Кроме того, отмены затрагивают только штаты, использующие Healthcare.gov, федеральную торговую площадку ACA. 21 штат, полностью управляющий собственными рынками, как правило, имеет более надежные программы предотвращения мошенничества и сообщал о немногих или отсутствии подобных неавторизованных регистраций, которые преследуют федеральный рынок.
«Степень реакции будет зависеть от того, ошибся ли правительство, попробуют ли люди получить медицинскую помощь и затем обнаружат, что их покрытие больше не активно», — сказала Адрианна МакИнтайр, доцент политики здравоохранения и политики в Школе общественного здравоохранения имени Гарварда Т.Х. Чана.
По информации, которую агентство предоставило KFF Health News, в июне CMS выбрала для дальнейшего рассмотрения почти 1,2 миллиона регистраций, у которых имелись все четыре признака, которые агентство посчитало предупреждающими о мошенничестве:
- в заявлении отсутствовал номер социального страхования или номер иммиграционного документа;
- при оформлении участвовал брокер;
- по плану не было ежемесячной премии;
- у застрахованного не было контактов со страховщиком и не было зарегистрированных требований (claims).
Затем, как впервые сообщил KFF Health News, CMS отправила списки этих аккаунтов ACA конкретным страховщикам, поручив перевозчикам пересмотреть их и использовать как минимум два способа связи — например, телефонный звонок и письмо — чтобы попытаться связаться с застрахованными. Политикам дали 30 дней на ответ страховщикам и предоставление отсутствующей информации. CMS отчислила тех, кто не ответил.
Джонни Уоллин, операционный директор Marketplace Insurance Exchange из Техаса, которая помогает клиентам примерно в 35 штатах оформить покрытие, сказал, что страховщики обратились к его организации за помощью в контактах с людьми из списков CMS, что вызвало «общий сбор сил» агентов, чтобы связаться с клиентами, некоторые из которых отдыхали за границей.
«Заставить их ответить на телефон непросто», — отметил он, хотя подозревает, что у его агентов был лучший шанс получить ответ, чем у страховщика, поскольку клиенты знакомы с их номерами. Тем не менее им не удалось связаться примерно с 60 людьми.
Кроме того, его команду просили страховщики помочь связаться с теми, кто попал под прицел во второй фазе проверки CMS. Недавний случай касался клиента, которому нужно было загрузить новый грин-карт после истечения срока предыдущего, но языковой барьер означал, что ему пришлось брать отгул, чтобы прийти к агентам и получить помощь.
Информация из финансового отчета
CMS не предоставила списка страховщиков, с которыми она связалась, но общедоступные документы показывают, что одной из них была расположенная в Нью-Йорке Oscar Health. В августовском созвоне с аналитиками и инвесторами генеральный директор Марк Бертолини заявил, что компания проверяет файлы и что «есть ряд случаев, где у нас действительно был контакт» с людьми из списка. Иными словами, компания связалась с застрахованными, на которых CMS обратила внимание в связи с подозрениями в мошенничестве.
Он не уточнил, скольких удалось связать. Компания отказалась комментировать эту статью, поскольку находится в добровольном «тихом периоде», когда публично торгуемые компании ограничивают раскрытие информации до выхода отчетности о прибылях.
Тем не менее в документе, поданном в Комиссию по ценным бумагам и биржам, Oscar Health оценила, что 250 000–300 000 её членов могут быть отчислены в результате усилий CMS. В масштабе страны у компании было около 3 миллионов участников во втором квартале, и она сообщила о высокой прибыли.
В целом регистрация в ACA резко сократилась, упав почти на 3 миллиона в первые месяцы года, во многом из-за истечения в конце прошлого года расширенных субсидий. Администрация Трампа также приписывает себе часть заслуги, заявляя, что её внимание к устранению неправильных регистраций и другие изменения, такие как устранение специального круглогодичного периода регистрации для малообеспеченных, привели к снижению.
CMS также приостанавливала деятельность некоторых брокеров за ненадлежащее поведение и запретила новым брокерам регистрировать клиентов в страховании ACA на федеральной бирже в предстоящий период открытой регистрации.
CMS не ответила на запросы о данных о причинах отмены регистраций. Какой процент застрахованных признали неподходящими из-за неверного отчета о доходах или потому, что у них было другое медицинское покрытие, например через работодателя? Сколько из‑за отсутствия иммиграционных документов или номеров социального страхования в заявках в ACA?
«В настоящий момент нет дополнительных данных для публикации», — заявила пресс-служба агентства.
Но люди вне администрации высказывались громко. «Это явно были фантомные зарегистрированные», — сказал Блейз из Paragon. Он считает, что более 99% отмен касаются нулевых премий, на которые людей записывали недобросовестные колл‑центры без их ведома, или людей, которые вообще не существуют.
Блейз сказал, что у страховщиков был большой стимул связаться с застрахованными, потому что они теряли бы субсидии, которые им платились, если планы были бы отменены.
И для любых людей, несправедливо попавших под удар, Блейз и чиновники администрации Трампа говорят, что всё, что им нужно для восстановления, — это позвонить на рынку и предоставить свой номер социального страхования или другую недостающую информацию.
«У всех есть политический стимул, чтобы этот процесс был настолько простым», — сказал Блейз. «До выборов остался месяц». Но, как показывали предыдущие репортажи, не всегда быстро получается отменить или восстановить план ACA после неавторизованной регистрации или переключения, даже когда сам потребитель обнаруживает это и связывается с рынком.
Брокеры и аналитики отмечают, что некоторые факторы, использованные для оспаривания регистраций — например, отсутствие зарегистрированных требований по плану за год — не так уж необычны. Многие люди, например, не обращаются к врачу или в больницу в течение года.
Страховщики «хотят, чтобы эти здоровые люди оставались в пуле страховки, чтобы помочь снизить ставки», — сказал Роннел Нолан, президент и генеральный директор Health Agents for America, торговой группы страховых агентов по здравоохранению. «Мы против мошенничества, и CMS допустил много случаев мошенничества. Но мы не хотим, чтобы людей отменяли просто потому, что они не ходили к врачу». И даже при обязующейся CMS связи не все отвечают на звонки с неизвестных номеров или открывают почту или электронные письма.
Недавний маркетинговый отчет показал средний показатель открытия писем по электронной почте 28,6%. Эксперты по политике также отмечают, что отсутствие номера социального страхования в заявлении ACA может указывать на фальшивую регистрацию, но также может быть простым упущением или номер может быть не требоваться, например для ребенка, если заявитель — взрослый, который не ищет покрытие для ребенка.
«Будут законные люди, у которых нет требований (claims) или которые не отвечают на запрос страховщика», — сказал Мэтью Фидлер, старший научный сотрудник в Институте Брукингса. «Если цель — нацелиться на мошеннические регистрации, то то, что сделала CMS, лучше, чем просто выкидывать людей наугад, но, вероятно, это промахивается».
KFF Health News — это национальная редакция, производящая глубинную журналистику о вопросах здравоохранения и являющейся одной из основных программ KFF — независимого источника исследований, опросов и журналистики в области здравоохранительной политики.
NPR не предлагает и не принимает деньги за освещение или интервью. Любой, кто делает такое предложение или запрос, не является сотрудником NPR и не представляет NPR.